Auto-évaluation des ESMS : valoriser et développer votre démarche qualité

Guider les ESMS dans l’auto-évaluation et le développement d’une démarche qualité
Crédit : Makyzz / Freepik

Si la loi Ma Santé 2022 a réformé l’outil évaluatif avec, notamment, la création par la Haute Autorité de Santé (HAS) d’un référentiel commun national, l’objectif reste inchangé : évaluer la qualité de l’accompagnement des établissements et services médicosociaux (ESMS) et non effectuer un contrôle de gestion de ces EHPAD, EHPA, Résidences Autonomie (RA), SAAD, SSIAD et SPASAD.

En d’autres termes, il s’agit d’évaluer et de tendre vers la concordance entre la qualité vécue (perçue et exprimée verbalement ou autrement par les personnes accompagnées), la qualité attendue (attentes et besoins des personnes, référentiel, recommandations de bonnes pratiques professionnelles -RBPP, normes), la qualité voulue (stratégie et procédures de l’ESMS) et la qualité réalisée au quotidien par les professionnels sur le terrain.

D’ailleurs le terme Evaluation provient du mot Valeur et toute la démarche consiste précisément à questionner et valoriser l’investissement humain et matériel mobilisé au service de la qualité de vie des personnes âgées ; mission première des établissements et services médicosociaux (et dont il faut légalement rendre compte dans le rapport annuel d’activité envoyé aux autorités, comme le stipule l’article D.312-203 du CASF).

Les ESMS, pour qui la démarche d’amélioration continue de la qualité est donc leur raison d’être (et désormais un des critères du référentiel d’évaluation), ont également tout intérêt à la placer au cœur du dialogue de gestion avec les autorités afin d’avoir une adéquation des moyens aux objectifs assignés, d’autant plus si le calendrier de l’évaluation concorde avec celui du Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM).

L’auto-évaluation (en lieu et place de l’évaluation interne) permet justement de définir et/ou ajuster un plan d’actions structuré et suivi, faire vivre au quotidien sa démarche qualité continue, là où l’évaluation externalisée désormais quinquennale et dont le résultat conditionne encore le renouvellement de l’autorisation de l’ESMS, donne une image à l’instant T du niveau de qualité des prestations, illustrée par une série de cotations et de simples constats.

Filiale de la FNAQPA (Fédération Nationale Avenir et Qualité de vie des Personnes Agées) qui porte d’ailleurs la qualité dans son acronyme, le cabinet conseil Gerontim accompagne les ESMS dans la réalisation d’une auto-évaluation durable et structurante, permettant de concilier qualité et performance, et de se projeter en termes de stratégie, de fonctionnement et de management.

Préparation de l’auto-évaluation

Afin de rester fidèle à ce que vous verrez lors de l’évaluation quinquennale, Gerontim utilise la plateforme sécurisée Synaé qui prévoit la possibilité de réaliser des auto-évaluations (non visibles par la HAS), sur la base des grilles d’évaluation propres à votre établissement ou service médicosocial (relatives au numéro FINESS).

Comme expliqué dans le guide de création des comptes sur Synaé, la première connexion donne systématiquement accès au rôle de référent. Avant la création de tout compte, il est donc nécessaire de désigner un référent qualité au sein de votre ESMS.

Les consultants Gerontim organisent une réunion de cadrage avec le comité de pilotage (COPIL) idéalement composé du référent susnommé, de l’équipe d’encadrement, de référents métiers soins, hébergement et vie sociale, ainsi que de représentants du public accompagné, pour :

  • Établir le planning détaillé des différentes étapes de l’auto-évaluation, notamment la programmation des entretiens avec les personnes âgées ou leurs représentants, les professionnels, la gouvernance et les membres du Conseil de la Vie Sociale (CVS)
  • Choisir les personnes âgées à rencontrer (3 minimum), sur la base d’une liste établie par vos soins, identifiant plusieurs personnes aux profils et parcours diversifiés ayant donné leur accord
  • Sensibiliser les équipes aux enjeux et objectifs de la démarche
  • Expliquer les grandes lignes du nouveau dispositif d’évaluation de la qualité des ESMS, qui sera plus amplement détaillé lors de l’accompagnement

Traduction des attendus du référentiel d’évaluation

La mise en œuvre, par les consultants Gerontim, des 3 méthodes d’évaluation de la HAS que sont l’accompagné traceur, le traceur ciblé et l’audit système, permet de nourrir votre auto-évaluation des regards croisés de l’ensemble des parties prenantes de l’accompagnement sur :

  • La qualité perçue et vécue, autrement dit le résultat pour la personne âgée accompagnée
  • La qualité réalisée, au travers des pratiques mises en œuvre par les professionnels sur le terrain
  • La qualité voulue et prévue, par la politique menée au niveau de la gouvernance de l’ESMS

Les critères d’évaluation inscrits au référentiel de la HAS, ainsi que les éléments d’évaluation rattachés à chaque critère, se présentent sous forme d’affirmations parfois abstraites et pas toujours évidentes à cerner, même avec la liste des documents preuve et recommandations de bonnes pratiques professionnelles associés.

Qu’entend-on exactement par « la personne accompagnée exprime sa perception de la bientraitance » (critère 1.1.1), et comment l’évaluer concrètement ? Cela concerne par exemple :

  • L’observation des comportements et attitudes des professionnels à l’égard des personnes âgées : frapper à la porte avant d’entrée, vouvoyer, prendre en compte les besoins individuels et habitudes de vie, respecter l’intimité
  • L’entretien avec la personne accompagnée en la questionnant sur des éléments tangibles tels que : les professionnels vous disent-il bonjour le matin ?, est ce qu’ils respectent votre rythme de levé ?, sont-ils réactifs lorsque vous sollicitez de l’aide avec votre sonnette ?, etc.

Deux consultants Gerontim interviennent dans l’auto-évaluation de votre ESMS : un expert de l’évaluation et un professionnel de terrain (ancien directeur/directrice, cadre de santé). En tant que spécialiste de l’accompagnement des personnes âgées en établissement comme à domicile, ce binôme est à même de traduire concrètement les attendus du référentiel et de les mettre en perspective avec les contraintes techniques et réglementaires actuelles, les problématiques de terrain, les souhaits des personnes âgées et les enjeux stratégiques des décideurs.

Ainsi sont investiguées les 9 thématiques d’évaluation, lors des entretiens, des phases d’observation (pratiques professionnelles, environnement, locaux, éléments d’information, etc.) et de revue documentaire, quant au niveau de qualité de l’accompagnement de l’ESMS sur des sujets variés tels que :

Cotation argumentée des critères d’évaluation

S’agissant du secteur médico-social et plus précisément du champ de l’accompagnement des personnes âgées, les consultants Gerontim effectuent une cotation argumentée de l’ensemble des éléments d’évaluation des :

  • 153 critères s’appliquant aux EHPAD, EHPA et RA : 18 critères impératifs et 135 critères standards
  • 149 critères s’appliquant aux SAAD, SSIAD et SPASAD : 18 critères impératifs et 131 critères standards

Une attention particulière est bien entendu portée aux 44 éléments d’évaluation des 18 critères impératifs, pour lesquels une cotation inférieure à 4 lors de l’évaluation quinquennale impose la création immédiate par l’ESMS (temps de travail supplémentaire) d’un plan d’action spécifique transmis aux autorités de tarification, qui peuvent alors décider de mener des investigations complémentaires.

Restitution des résultats du rapport d’auto-évaluation

Le rapport d’auto-évaluation est généré par Gerontim sur la plateforme Synaé, au même format que le rapport de l’évaluation quinquennale.

En sus, une nouvelle réunion est organisée avec le COPIL interne à votre ESMS, et dans l’idéal avec l’ensemble des équipes, afin de présenter les résultats de l’auto-évaluation et plus précisément :

  • Expliquer les cotations retenues par les consultants Gerontim, sur la base du système de cotation de la HAS allant de 1 pour un niveau attendu pas du tout satisfaisant à 4 pour un niveau attendu tout à fait satisfaisant
  • Echanger de manière pluridisciplinaire autour des commentaires apportés par les consultants Gerontim en plus de la cotation de chaque élément d’évaluation

Cet espace de discussion et de dialogue interne doit permettre d’aboutir à un auto-diagnostic partagé quant aux axes forts de l’ESMS à valoriser et axes de progrès à améliorer, étant considérés comme éléments à optimiser tout ce qui, lors de l’évaluation quinquennale, est noté en-dessous de 3 pour les critères standards, et en-dessous de 4 pour les critères impératifs.

Exploitation des résultats de l’auto-évaluation

Sur la base de l’auto-diagnostic partagé et en cohérence avec d’autres éléments stratégiques tels que le projet d’établissement-service, le CPOM, la démarche qualité globale de l’ESMS ou encore les résultats d’un audit organisationnel, il s’agit maintenant de formaliser ou réviser votre plan d’action qualité, qui permettra de faire vivre la démarche d’amélioration continue de la qualité au sein de votre ESMS.

En co-construction avec les équipes, les consultants Gerontim vous accompagnent dans la recherche de solutions et la définition d’un plan d’amélioration des pratiques relatif aux axes de progrès identifiés. Objectifs, actions, calendrier, modalités de pilotage et de suivi structurent le document.

Des fiches-actions spécifiques sont également créées pour chacun des critères impératifs pour lesquels la cotation 4 n’a pas été atteinte. Elles identifient des actions concrètes à mettre en place rapidement, concernant par exemple :

Le cabinet Gerontim peut également vous accompagner plus largement sur les moyens à mettre en œuvre pour apporter les améliorations prévues : analyse et stratégie financière pour affecter les ressources, conseils d’experts dans la conduite du changement, etc.

Préparation de la visite d’évaluation

En vue de l’évaluation quinquennale, les consultants Gerontim délivrent au COPIL une check-list de conseils concernant des points essentiels à la préparation de votre visite d’évaluation :

  • La logistique à prévoir (ressources matérielles, salle, etc.)
  • La sélection des accompagnés traceurs et traceurs ciblés
  • L’optimisation de la mise à disposition des documents preuves
  • La bonne programmation de l’évaluation
  • Le recueil du consentement
  • L’information et l’implication préalable des équipes
  • Etc.

A l’issue de l’auto-évaluation menée au sein de votre ESMS, vous disposez d’un état des lieux et d’un plan d’actions opérationnel qui, au-delà de vous préparer efficacement à l’évaluation quinquennale, vous permet de nourrir et manager votre démarche d’amélioration continue au service de la qualité de vie des personnes, valoriser le travail des professionnels, redonner du sens et de l’attractivité à leur mission, démontrer l’efficience (rapport efficacité/coûts) de votre ESMS et communiquer tout au long de l’année en interne et en externe sur votre dynamique qualité.

Vous voulez auto-évaluer la qualité de votre ESMS ?

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