Dans les établissements accueillant des personnes âgées, le médicament occupe une place importante dans l’accompagnement et le soin apportés aux personnes. Pourtant, derrière chaque traitement administré se cache un processus complexe faisant intervenir de nombreux professionnels : médecins prescripteurs, pharmaciens, infirmiers, aides-soignants et auxiliaires de vie, équipes de direction.
Chaque étape du circuit du médicament, de la prescription à l’administration, en passant par la dispensation, le stockage, la traçabilité, la surveillance de l’efficacité du traitement, présente des risques potentiels pouvant avoir de graves conséquences pour la personne âgée, souvent polymédiquée et particulièrement fragile et vulnérable.
Face aux exigences réglementaires, aux évolutions organisationnelles, aux difficultés conjoncturelles mais aussi à la recherche constante d’amélioration de la qualité des soins, la maîtrise du circuit du médicament est aujourd’hui un enjeu stratégique pour les établissements du secteur gérontologique. Devenu un critère impératif de l’évaluation HAS, le circuit du médicament constitue un véritable marqueur de la culture qualité et sécurité de l’établissement.
Un enjeu majeur en gérontologie
Tout d’abord, la sécurité du circuit du médicament représente un enjeu primordial pour accompagner la santé des personnes accueillies.
Le vieillissement des personnes s’accompagne souvent de multiples pathologies nécessitant des traitements nombreux et parfois complexes. Cette polymédicalisation, bien qu’elle soit aujourd’hui réduite au maximum, augmente mécaniquement le risque d’erreurs d’administration, d’interactions médicamenteuses ou d’effets indésirables du fait de la fragilité de la personne âgée.
Dans ce contexte, chaque étape du circuit du médicament doit être sécurisée car une erreur dans ce circuit peut avoir un impact grave sur la santé de la personne âgée.
Un critère impératif du référentiel d’évaluation HAS
Le circuit du médicament est réglementé par le Code de la Santé Publique (CSP) et par le Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF°).
Au-delà de cette réglementation, l’évaluation HAS vient évaluer la conformité de la prise en charge médicamenteuse dans la thématique de l’accompagnement à la santé, dans les chapitres 1 et 3 et à travers différents critères.
En effet, dans le chapitre 1, ciblé sur la personne accompagnée, l’évaluateur interroge la personne pour savoir si elle « est associée à la gestion de son traitement médicamenteux pour favoriser sa compréhension et son adhésion et s’assurer de sa continuité » (1.15.4).
Ensuite, dans le chapitre 3 qui concerne la gouvernance, l’évaluation porte sur :
- le déploiement de la stratégie du risque médicamenteux de l’ESSMS qui s’assure aussi de sa mise en œuvre (3.6.1) ;
- le respect de la sécurisation du circuit du médicament par les professionnels (critère impératif 3.6.2) ;
- l’accompagnement des personnes, par les professionnels, dans la continuité de leur prise en charge médicamenteuse (3.6.3) ;
- l’alerte, par les professionnels, en cas de risque lié à la prise en charge médicamenteuse, dont la iatrogénie (3.6.4) ;
- la sensibilisation et/ou la formation des professionnels à la prévention et à la gestion du risque médicamenteux (3.6.5).
Par conséquent, le référentiel reconnaît pleinement l’enjeu majeur de ce circuit en faisant de la sécurisation du circuit du médicament un critère impératif. L’ensemble des critères portant sur la prise en charge médicamenteuse traduit l’importance de la qualité dans cet accompagnement à la santé qui repose autant sur la pertinence du traitement que sur la fiabilité de l’organisation qui l’entoure ou encore sur la place de la personne accompagnée dans ce processus.
Un processus collectif à sécuriser à chaque étape
Une politique de gestion des risques partagée
Le circuit du médicament n’est pas seulement une succession d’étapes techniques à définir. Il s’agit en réalité d’un processus collectif qui débute par la définition de la politique de gestion du risque médicamenteux définie dans le projet d’établissement qui se décline dans une procédure opérationnelle impliquant de nombreux acteurs. Les professionnels doivent connaître les bonnes pratiques et les éléments de sécurisation indiqués dans la procédure.
Des responsabilités à chaque étape du circuit
La sécurisation du circuit débute dès la prescription médicale qui doit être lisible, actualisée et adaptée à l’état de santé de la personne et à ses troubles de déglutition. La liste des traitements écrasables doit être à disposition des professionnels et la prescription de l’écrasement doit être mentionnée en cas de besoin. Les prescriptions conditionnelles (les « si besoin ») doivent préciser les conditions et critères d’administration. Un médecin coordonnateur centralise les prescriptions établies par les médecins prescripteurs. La personne accompagnée est informée de son traitement, notamment en cas de changement.
Le pharmacien responsable de la dispensation réalise l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance qui prend en compte la globalité des traitements pris par la personne. Il donne des conseils sur le bon usage des traitements, prépare éventuellement les doses à administrer (PDA) selon la méthode choisie en cohérence avec la politique de l’établissement. La présentation des médicaments dans le dispositif prévu (pilulier, sachet dose…) et son étiquetage permet l’identification du médicament jusqu’à son administration. Il contrôle la qualité de la PDA et informe l’établissement en cas de rupture d’approvisionnement, de retrait de lot ou d’alerte sanitaire.
Les IDE sont responsables :
- Du stockage des médicaments aussi bien des PDA que des médicaments en dotation nominative. Ils s’assurent du respect des conditions de conservations (stupéfiants, médicaments thermosensibles…), vérifient régulièrement les dates de péremption.
- Du contrôle de la PDA et de la préparation des doses à administrer hors pilulier. Chaque médicament reste identifiable jusqu’à son administration. Les IDE connaissent les bonnes pratiques d’écrasement des médicaments ou d’ouverture des gélules.
- De l’administration des médicaments et respectent la règle des 7B: bon médicament, bon patient, bonne dose, bonne forme galiénique, bon moment, par la bonne personne, bon débit
Leur rôle comprend également :
- L’identification des médicaments et des personnes à risque, ainsi que les mesures à prendre pour limiter le risque de iatrogénie.
- L’information de la personne sur son traitement et ses éventuels changements, afin de favoriser son adhésion.
- La formation et la sensibilisation des professionnels dans l’aide à la prise (AS jour et nuit, AES et professionnels accompagnant dans le cadre des actes de la vie courante).
Les professionnels AS, AES et les professionnels accompagnants dans le cadre des actes de la vie courante collaborent en aidant à la prise, à sa traçabilité, à la surveillance éventuelle d’effets secondaires, et doivent faire remonter les refus de prise.
L'appropriation des procédures par les professionnels
En définitive, la sécurisation du circuit du médicament repose autant sur l’existence de procédures que sur leur appropriation par chaque professionnel impliqué. Par exemple, la conformité du circuit passe par le respect des procédures d’administration, la maitrise des modalités de stockage avec notamment la sécurisation des lieux et des chariots, la gestion sécurisée des stupéfiants, la traçabilité des traitements administrés ou refusés, ou encore la conduite à tenir en cas d’erreur ou d’évènement indésirable repéré dans le circuit.
Un levier d’amélioration continue de la qualité
Les retours d’expérience montrent que les situations à risque ne se limitent pas aux étapes les plus visibles du circuit du médicament. Elles surviennent notamment lors d’un changement de prescription après une hospitalisation ou une consultation, en cas d’absence de professionnels habituels ou lors de l’intervention de professionnels peu familiers avec l’établissement et les personnes accompagnées. Identifier et analyser ces situations permet de mettre en place des actions correctives adaptées.
Ainsi, au-delà de l’obligation réglementaire, le circuit du médicament représente un formidable levier d’amélioration de la qualité de l’accompagnement.
En effet, le circuit ne se limite pas à sa sécurisation à travers l’application de procédures et leur appropriation. Il s’inscrit dans une véritable stratégie de la gestion du risque médicamenteux qui repose sur plusieurs piliers :
- L’évaluation régulière des pratiques
- La réalisation d’audit approfondi
- La capacité à repérer et signaler les évènements indésirables dans le circuit pour les analyser, puis proposer et mettre en place des actions correctives
- La formation et la sensibilisation continue des professionnels
- La coopération entre les différents acteurs impliqués (équipes soignantes, médicales et pharmaceutiques)
L’enjeu de la sécurisation du circuit ne se résume pas à rechercher une absence totale d’erreur mais à identifier les situations à risque pour en tirer les enseignements qui contribuent à améliorer la démarche qualité et la gestion des risques de l’établissement.
Le circuit du médicament constitue aujourd’hui un des processus sensibles au sein des ESMS. Le référentiel de l’évaluation HAS, à travers les différents critères sur l’accompagnement à la santé, rappelle que la sécurité médicamenteuse ne repose pas uniquement sur des procédures mais sur une organisation collective qui mobilise l’ensemble des acteurs. La sécurisation du circuit devient alors un véritable outil de gestion des risques et participe ainsi à la qualité de l’accompagnement et à la sécurité des personnes accueillies.
L’enjeu n’est donc pas seulement de répondre aux exigences de l’évaluation HAS mais de s’inscrire dans une démarche continue d’amélioration des pratiques et de la sécurité des soins aux personnes.